Data yang Wajib Ada pada Rekam Medis Elektronik (RME)

Aplikasi RME Klinik – Rekam Medis Elektronik (RME) adalah salah satu perkembangan teknologi kesehatan yang semakin penting di era digital ini. RME memudahkan penyimpanan dan pengelolaan data pasien dengan lebih efisien, aman, dan terstruktur. Bagi fasilitas kesehatan, memiliki RME yang lengkap sangat membantu dalam memberikan pelayanan yang lebih baik kepada pasien. Tapi, data apa saja sih yang wajib ada dalam sebuah RME? Apa saja itu? Berikut beberapa diantaranya

1. Data Identitas Pasien

Data identitas pasien adalah informasi dasar yang mencakup nama lengkap, tanggal lahir, jenis kelamin, alamat, nomor telepon, dan informasi kontak darurat. Selain itu, informasi lain seperti nomor kartu asuransi dan status perkawinan juga sering disertakan. Data ini menjadi bagian pertama yang wajib ada dalam RME karena memastikan bahwa semua informasi medis yang tercatat bisa dihubungkan ke individu yang tepat. Kesalahan pada data identitas dapat berakibat fatal, karena bisa terjadi pencampuran data antara satu pasien dengan pasien lain.

2. Riwayat Kesehatan

Riwayat kesehatan pasien mencakup informasi mengenai kondisi kesehatan sebelumnya, seperti adanya penyakit kronis, alergi, atau operasi yang pernah dilakukan. Bagian ini membantu dokter untuk lebih memahami kondisi pasien secara menyeluruh. Misalnya, jika pasien memiliki riwayat alergi terhadap obat tertentu, dokter bisa menghindari pemberian obat tersebut.

3. Riwayat Pengobatan

Data ini meliputi obat-obatan apa saja yang sudah pernah atau sedang dikonsumsi oleh pasien. Informasi ini sangat penting untuk mencegah terjadinya interaksi obat yang tidak diinginkan. Misalnya, jika pasien sedang menjalani terapi obat tertentu, dokter dapat mempertimbangkan interaksi yang mungkin terjadi jika ingin meresepkan obat lain.

4. Hasil Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik adalah langkah awal yang dilakukan dokter ketika menangani pasien. Data ini biasanya mencakup informasi mengenai tekanan darah, detak jantung, suhu tubuh, dan tanda-tanda vital lainnya. Informasi ini dicatat secara berkala untuk melihat perkembangan kondisi pasien dari waktu ke waktu.

5. Hasil Pemeriksaan Laboratorium dan Radiologi

Selain pemeriksaan fisik, hasil pemeriksaan laboratorium dan radiologi juga wajib dicatat dalam RME. Pemeriksaan laboratorium bisa mencakup tes darah, urine, atau cairan tubuh lainnya, sementara pemeriksaan radiologi mencakup X-ray, MRI, atau CT scan. Hasil dari pemeriksaan ini sangat penting untuk membantu dokter dalam membuat diagnosis yang akurat.

6. Diagnosis

Diagnosis adalah kesimpulan yang diambil oleh dokter setelah melakukan serangkaian pemeriksaan. Diagnosis ini mencakup penjelasan mengenai kondisi atau penyakit yang diderita pasien. Dengan adanya diagnosis yang jelas, tim medis dapat menentukan langkah-langkah terapi yang tepat untuk pasien.

7. Rencana dan Tindakan Terapi

Setelah diagnosis ditetapkan, langkah berikutnya adalah menyusun rencana terapi. Rencana ini mencakup tindakan medis yang akan dilakukan, seperti pemberian obat, terapi fisik, atau prosedur medis tertentu. Rencana terapi ini juga harus dicatat dengan detail dalam RME agar bisa dipantau perkembangan dan efektivitasnya.

8. Catatan Perkembangan Pasien

Selama pasien menjalani perawatan, penting untuk mencatat setiap perkembangan yang terjadi. Apakah kondisi pasien membaik atau sebaliknya, apakah ada efek samping dari pengobatan yang diberikan, dan tindakan apa yang selanjutnya perlu dilakukan. Semua catatan ini penting untuk memberikan gambaran utuh mengenai perjalanan penyakit pasien dan respons terhadap terapi.

9. Informed Consent

Informed consent adalah dokumen yang menyatakan bahwa pasien telah memahami sepenuhnya tentang prosedur atau terapi yang akan dilakukan, termasuk risiko dan manfaatnya. Dokumen ini biasanya ditandatangani oleh pasien atau keluarganya, sebagai bentuk persetujuan bahwa mereka setuju untuk menjalani tindakan medis yang disarankan oleh dokter. Dalam RME, informed consent juga bisa berbentuk dokumen digital yang dilengkapi tanda tangan elektronik.

10. Rujukan dan Konsultasi

Dalam beberapa kasus, dokter mungkin perlu merujuk pasien ke spesialis lain untuk konsultasi atau perawatan lebih lanjut. Semua rujukan dan konsultasi ini harus tercatat dalam RME agar proses perawatan pasien dapat diikuti secara menyeluruh. Informasi rujukan ini penting untuk memudahkan komunikasi antar dokter dan memastikan pasien mendapatkan penanganan yang tepat.

11. Discharge Summary (Ringkasan Pulang)

Ketika pasien telah selesai menjalani perawatan dan diperbolehkan pulang, biasanya dokter akan menyusun discharge summary. Ringkasan ini mencakup informasi mengenai kondisi pasien saat pulang, terapi yang harus dilanjutkan di rumah, serta tindak lanjut yang perlu dilakukan. Discharge summary juga wajib ada dalam RME sebagai bagian dari dokumentasi perjalanan perawatan pasien.

12. Dokumentasi Elektronik dan Tanda Tangan Digital

Terakhir, RME juga harus dilengkapi dengan dokumentasi elektronik yang valid serta tanda tangan digital dari dokter yang bertanggung jawab. Tanda tangan digital ini penting untuk memastikan bahwa setiap catatan medis yang ada dalam RME sah dan memiliki otoritas dari tenaga medis yang berwenang.

Rekam Medis Elektronik Klik Medis

Setiap fasilitas kesehatan pastinya memiliki kebutuhan yang berbeda dalam penggunaan RME. Oleh karena itu, Klik Medis hadir dengan layanan RME yang memungkinkan penggunanya untuk menyesuaikan fitur sesuai kebutuhan masing-masing. Klik Medis memberikan fleksibilitas bagi para penggunanya untuk merequest fitur tertentu, sehingga mereka dapat mengelola data medis dengan lebih efektif.

Jika Anda tertarik untuk mengetahui lebih lanjut tentang layanan RME dari Klik Medis, Anda dapat menghubungi mereka melalui

Website: klikmedis.com

Email: cs@klikmedis.com

Telepon: 0896 9993 5552